I en del av sin pandemiberedskap har Folkhälsomyndigheten upphandlat om två olika leverantörer som ska tillhandahålla s.k. prototyp-vaccin baserat på vilka ett influensavaccin snabbt ska kunna framställas ifall ett pandemihot skulle uppstå. En av de två leverantörerna är GlaxoSmithKline, som tillverkade det problematiska Pandemrix, vaccinet mot Den nya influensan A(H1N1), som visade sig orsaka narkolepsi hos barn och ungdomar.
Prototyp-vaccinet som upphandlats är precis detsamma som användes för att skapa Pandemrix. Det finns dock ingen anledning att misstänka att denna biverkan är kopplad till valet av prototyp. Frågan om varför Pandemrix orsakade narkolepsi närmar sig ett svar, och den starkast misstänkta kandidaten är en del av vaccinstammen, inte av prototypen.
Kritiken mot upphandlingen av denna prototyp är rimlig endast om vi bortser från allt vi vet om varför Pandemrix orsakade narkolepsi.
Etablerade nyhetskanaler har riktat kritik mot Folkhälsomyndighetens upphandlade pandemiberedskap. Kritiken grundar sig på att ett av prototyp-vaccinen som upphandlats är detsamma som användes vid tillverkningen av Pandemrix. Med väl valda citat försöker de problematisera beslutet. SVT Nyheter låter vid flera tillfällen påskina att Folkhälsomyndigheten köper Pandemrix igen, vilket helt enkelt inte stämmer.
Marie Olsson, mamma till en drabbad och vice ordförande Narkolepsiföreningen, blir mycket illa berörd av nyheten att Folkhälsomyndigheten beslutat att köpa in samma vaccin som tidigare.SVT Nyheter
GSK:s prototyp är exakt densamma som användes vid tillverkningen av Pandemrix vid den senaste pandemin 2009, det vaccin som orsakade narkolepsi hos ett flertal barn och ungdomar. Vad det var i vaccinet som orsakade sjukdomen vet man fortfarande inte.Aftonbladet
Influensavaccinet skiljer sig från många andra vaccin i den bemärkelse att sjukdomen vi vaccinerar mot – säsongsinfluensan – muterar väldigt snabbt. Det är därför insjuknande inte ger immunitet mot nästa års influensa, och av precis samma anledning behöver vi ett nytt vaccin inför varje säsong.
Det faktum att vi måste ta fram ett nytt influensavaccin inför varje säsong ställer höga krav på att snabbt kunna säkerställa att de nya vaccinen är säkra. Medan andra vaccin ofta tar 10 – 15 år att utveckla och testa, behöver influensavaccinet godkännas varje år. Detta möjliggörs genom att den immunogena komponenten är det enda som varierar från år till år, i ett vaccin som har genomgått ordinarie testning. De antigener som återfinns i det slutgiltiga vaccinet är antingen avdödade eller försvagade versioner av den vilda virusstammen.
En annan olycklig konsekvens av att influensaviruset är så föränderligt är att det är svårt att förutspå hur väl det vaccin vi framställer kommer matcha det vilda viruset. Influensavaccinet beräknas i genomsnitt vara 62% effektivt, men variationen från år till år är stor, beroende på ifall vi lyckas skapa immunitet mot rätt stam. Förra säsongens vaccin hade till exempel lägre skyddseffekt än vanligt, på grund av hur viruset hade förändrats jämfört med vaccinstammen.
Ytterligare en konsekvens av att influensaviruset så snabbt kan mutera, är att det är svårt att förutsäga ifall det finns risk för en pandemi, och i så fall hur allvarlig den kommer bli. Influensavirus klassificeras i antingen typ A, B eller C, varav endast influensa typ A i modern tid har orsakat världsomspännande epidemier, just på grund av sin höga variabilitet.
För att med hjälp av vaccin kunna förebygga en pandemi krävs därför ett stort mått av beredskap och snabba beslut. För att möjliggöra detta utvecklas så kallade prototyp-vaccin. Ett prototyp-vaccin genomgår tester för effektivitet och säkerhet på människor baserat på ett modell-antigen, innan godkännande. När prototypen är godkänd finns ett vaccin som på kort tid kan produceras så snart den aktuella virusstammen som ska skyddas mot har identifierats. Det är en sådan prototyp som nu har upphandlats av Folkhälsomyndigheten som en del av vår pandemiberedskap, som är föremål för det aktuella mediadrevet.
Influensa typ A klassificeras genom att identifiera två ytproteiner – hemagglutinin (H), som finns i och 16 kända varianter, och neuraminidas (N), som finns i 9 kända varianter. Det är enligt denna klassificering som Den nya influensan, den så kallade svininfluensan, kallas A(H1N1). Spanska sjukan, en av våra absolut allvarligaste pandemier sedan digerdöden, med 50 – 100 miljoner dödsfall.
Spanska sjukan var kliniskt snarlik andra influensaepidemier, med ett lindrigt förlopp för de flesta drabbade. Det som var unikt för spanska sjukan var att en väldigt stor andel ungdomar dog i sjukdomen. Influensan drabbar vanligtvis äldre hårdast, men för spanska sjukan var mer än 99% av de som dog under 65 år.
En av flera varningsklockor för att influensan 2009 skulle kunna bli en global katastrof var just observationen att även detta virus uppvisade samma atypiska åldersdistribution (se bild).
Idag vet vi att Den nya influensan inte fick samma ödesdigra konsekvenser som spanska sjukan, och det hade sannolikt varit sant även om vi inte hade vaccinerat. År 2009 var det dock ovanstående information man hade att fatta beslut på, och en ny spanska sjukan med 50 miljoner döda var inte ett otänkbart scenario. Anders Tegnell, som var chef för smittskyddsenheten på Socialstyrelsen när beslutet togs, gav 2012 sin syn på saken till SvD:
Vårt agerande var helt logiskt och vi kommer att fatta samma beslut om eller när nästa pandemi kommerAnders Tegnell
Enligt artikeln i Aftonbladet vet vi fortfarande inte vad i vaccinet som orsakade narkolepsi hos barn och unga. Det är att glida en hel del på sanningen. Det ska medges att det vi känner till inte är bekräftat och säkerställt till den grad som forskare vill för att känna sig bekväma med att bekräfta något som sant. Det är definitivt inte detsamma som att hela forskarvärlden står aningslösa inför vad som hände, såsom formuleringen i Aftonbladet lätt påskiner. Vore så fallet skulle vi med rätta kunna konstatera att det behöver undersökas närmare innan vi bör tillverka nya vaccin baserade på samma prototyp. I själva verket har vi en mycket god idé om varför vissa drabbades av narkolepsi, och valet av prototyp-vaccin är inte en faktor i den idén.
Vad vi vet är att brist på hypokretin, ett ämne som reglerar vår sömncykel, ofta är involverat i narkolepsi. Vi vet också att ett nukleoprotein i A(H1N1)-viruset liknar en hypokretin-receptor i hjärnan. Ifall det stämmer att vaccinet framkallat en autoimmun respons mot kroppens egna hypokretin-receptorer skulle det i praktiken få samma effekt som en brist på hypokretin.
Influensavaccinet är endast tänkt att framkalla antikroppar mot virusets ytprotein, men om det kan visas att kroppen även skapar antikroppar mot nukleoproteinet så utgör det en extremt stark kandidat till förklaring. Ytterligare indikationer på att så är fallet kom i december 2014, då man fann att Pandemrix innehöll mycket högre nivåer av nukleoproteinet än ett konkurrerande vaccin, Arepanrix, som inte haft samma bieffekt.
I nyare studier har man även lyckats ta prover från patienter som fått narkolepsi efter Pandemrix-vaccination, och funnit att dessa mycket riktigt bildat antikroppar som binder på den misstänkta receptorn, hypokretinreceptor 2. Enligt samma studie hade personer vaccinerade med Focetria, ytterligare ett konkurrerande vaccin, inte producerat dessa antikroppar. Även Focetria visade sig ha en lägre koncentration av nukleoproteinet än Pandemrix hade.
Tillsammans utgör detta en mycket övertygande förklaring av vad som gick fel med Pandemrix, även om denna forskning som all annan måste kunna replikeras av andra forskare innan vi kan förklara gåtan i sin helhet löst. Men om det stämmer att det är den immunogena komponenten i vaccinet som orsakat bieffekten så borde även sjukdomen kunna orsaka narkolepsi – eftersom vaccin fungerar genom att dessa är mycket lika varandra. Forskning från ovaccinerade i Kina visar också att så är fallet.
Vad har allt ovanstående för bäring på den aktuella diskussionen om Folkhälsomyndighetens upphandling och de senaste dagarnas artiklar i bland annat SVT och Aftonbladet?
Den sammanlagda lärdomen från allt ovanstående är att problemet med Pandemrix var helt och hållet kopplat till den komponent som tillförs till prototyp-vaccinet, och helt oberoende av vilken prototyp som används. Prototypen är testad och godkänd, och ingen tillgänglig kunskap ger skäl att tvivla på resultaten från de testerna.
Ändå är det helt och hållet baserat på valet av prototyp som Aftonbladet och SVT väljer att kritisera upphandlingen. Det är på grund av denna prototyp som SVT:s medicinreporter anklagar Folkhälsomyndigheten för att ”beställa samma vaccin en gång till”. Det är helt enkelt inte sant att vi beställer in samma vaccin en gång till. Pandemrix är avregistrerat och kommer inte användas igen.